自立 支援 申請 書 ダウンロード

電話番号:. 自立支援医療 診断書(精神通院医療用) 自立支援医療受給者証 ・ 自己負担上限額管理票再交付申請書; 自立支援医療受給者証等記載事項変更届(精神通院) 自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書(新規・再認定・変更) 受給者証再交付申請書. 届出書 ; 届出書 【処分届出書】 障害者総合支援法施行規則第63条第2号の規定に係る処分を受けたとき. 自立 支援 申請 書 ダウンロード 経歴書(別紙1) word:32kb. 申請窓口は、お住まいの市町村の精神保健福祉担当課窓口です。 自立支援支援医療(精神通院)の手続について (pdf 70. 診断書は、 原則として指定自立支援医療機関の医師による診断書 でないと、自立支援医療の対象となりません。 複数の医療機関の指定申請は 医療の重複がない場合に限り 認められ、 主治医の指示が必要 になります。; 現在ご入院中の場合の新規申請は、退院後にお願いします。. 様式ダウンロード; 自立支援医療費(更生医療)支給認定申請書 >> 詳細 (199kb) (71kb) (20kb) 所得区分チェックシート (103kb) 意見書 (539kb) 意見書(人工透析用) (528kb) 同意書 (87kb) 医療受給者証(更生医療)再交付申請書 (45kb) (21kb) 自立支援医療受給者証等記載事項.

自立支援医療用診断書(精神通院医療用)(エクセル:60kb) 寡婦(夫)控除のみなし適用申立書(pdf:152kb) 寡婦(夫)控除のみなし適用申立書(ワード:33kb) 申請書を印刷するときの用紙. 7KB) 自立支援医療(更生医療)意見書 (裏面) (PDF 64. 申請書等の様式は変更となる場合がありますので、ご利用の都度ダウンロードしてください。 記入方法や手続き方法についてご不明な点は、各申請書等の担当課までお問い合わせください。.

自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書 2. 年3月改正 変更申請. 鍼灸・整骨院等専用 医療費助成制度請求書; 介護保険関係申請書等. 申請書 pdfファイル/100kb 変更・再発行. 青葉区; 宮城野区; 若林区; 太白区; 泉区. a4サイズ、再生紙可(感熱紙、裏紙、色紙は不可) 「自立支援.

支払金口座情報登録に関する各種申請書; 自立 支援 申請 書 ダウンロード 交通局. 介護保険要介護・要支援認定申請; 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書; 介護保険住宅改修申請書類一式; 介護保険住宅改修申� 自立支援医療費(精神通院医療)支給認定申請書 ★申請書添付書類について. 自立支援医療(精神通院)申請書 : 29: 自立支援医療(精神通院)診断書 : 30: 自立支援医療(精神通院)重度かつ継続に関する意見書 : 31 (同意書)自立支援医療 : 03 児童福祉. 経歴書(別紙1) word:31kb.

秋田市後見開始等審判申立費用助成申請書 (PDF 46. 障がい福祉課. 介護保険要介護・要支援認定申請; 居宅. 自立支援医療(精神通院医療)支給認定申請書; 自立支援医療(精神通院医療)受給者証等記載事項変更届; 健康保険証; 印鑑. このページについてのご意見を255文字以内でご入力ください。なお、お答えが必要なご. 申請書 pdfファイル/78kb 保険変更の場合、様式が異なる場合があります。 補装具. 仙台市電子申請サービスの利用について; 申請書・届出書様式のダウンロードサービス; 目的からさがす. 申請書ダウンロード 「申請書ダウンロードサービス」は、鹿児島市で使用する申請書(届出書)等の様式をホームページ上で公開し、自宅や職場で申請書の作成や、必要添付書類の準備等にご利用いただいて、窓口での申請の手間を少なくすることを目的としています。.

2.変更申請 <自己負担 上限額の変更> 申請書 受給者証. 健康保険証のコピー ⇒ご加入の保険により必要な方の範囲が異なります。 4. 申請書ダウンロード(地域福祉課) 「申請書ダウンロード」サービスのご利用にあたって. 5KB) 自立支援医療(更生医療)意見書 自立 支援 申請 書 ダウンロード (表面) (PDF 61. 申請書ダウンロード・電子申請. 申請書 pdfファイル/106kb 2.

ご利用上の注意 ホームページ上からの申請・届出はできません。 このサービスは、様式及び記載例のダウンロードのみです。手続きは、各窓口で行ってください。 記入する前に必ず障がい福祉課までお問合せください。 障がい福祉課. 介護保険被保険者証等再交付申請書. 成年後見制度利用促進事業関係.

指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定更新申請書(病院・診療所) (様式第18号その1)(ワード:35kb)、(様式第18号その1)(pdf:77kb) 自立支援医療を行うために必要な体制及び施設の概要(変更がある場合のみ提出). 診断書 ⇒東京都の専用様式「自立支援医療診断書(精神通院)」に記載 3. 8KB) 秋田市後見等報酬助成金交付. 1 指定申請について.

申請書名 自立 支援 申請 書 ダウンロード PDF Exel Word; 01: 乳幼児・児童医療費受給資格証交付(更新)申請書 : 自立 支援 申請 書 ダウンロード 04 戸籍・住民票. (申請書類は各区役所・支所の保健福祉センター障害保健福祉課にあります。また,下記からのダウンロードも可能です) 自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書(excel形式:61KB|PDF形式:183KB) 同意書(excel形式:34KB|PDF形式:79KB). 防災・防犯 ; 自立 支援 申請 書 ダウンロード 暮らし; 健康・福祉; 観光・文化・スポーツ; 産業・まちづくり; 市政情報 防災・防犯 消防 予防関係. 22kb) 2 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(病院又は診療所)(doc形. 保健課申請書一覧; 申請書 申請用紙; 自立支援医療受給者証変更届 : ダウンロード(pdf:126. 申請書 ⇒申請時に窓口でご記入いただきます。 2.

7 申請書等提出先. 自立支援医療(育成医療) 新規・更新. アドビシステムズ社のサイト より無償でダウンロードできます。 申請書ダウ&173;ンロード (&173;地域福祉課) 障害福祉関係申請書等.

申請書 (障害福祉課窓口にあります。下記よりダウンロードもできます。) 同意書 (障害福祉課窓口にあります。下記よりダウンロードもできます。) 自立支援医療受給者証(精神通院)の原本 (新規申請の方は不要) ※3. 認定申請書(1初めて申請,2現認定を更新,3認定されている医療機関等を変更) 認定申請書(pdf:70kb) 認定申請書(word:59kb). 申請には別途申請書と申請者の戸籍全部事項証明の提出が必要です。詳細はお問い合わせください。 【ダウンロード】 自立支援医療パンフレット(pdf/1mb) 【外部リンク】 申請書等書式(三重県こころの健康センター). 財務局が施行する工事・設計等の受注者等提出書類; 競争入札参加資格審査関係(工事関係) 競争入札参加資格審査関係(物品関係) 会計管理局. 申請書ダウンロード 福祉 : 住まいと暮らし: 身近な手続き: 福祉: 各課のご案内: 施設のご案内: ご意見をお聞かせください: このページは役に立ちましたか? 役に立った わかりづらい 役に立たなかった. ※ ページ下部の 「自立支援医療(精神通院医療)・精神障害者保健福祉手帳にかかる診断書様式のダウンロード」 よりダウンロード出来ます。 ※ 令和2年(年)7月 診断書の様式が新しくなりました(新様式は上記リンク先のもの)。.

制限行為解除許可申請書; 自衛消防訓練通知書; 禁止行為解除承認申請書; 自立 支援 申請 書 ダウンロード 火災予防上必要な業務に関する計画届出書; 防火対象物使用開始届出書; 炉・ボイ�. 医師免許証の写し. 診断書(自立支援医療(精神通院))a3版(エクセル:60kb) 診断書(自立支援医療(精神通院))a4版2枚(エクセル:63kb) a3版でご利用ください。a4版を貼り合わせた場合は左右面への割印をお願いします。 なお、3枚1セット(1枚目:千葉県提出用/2枚目:市町村提出用/3枚目:医療機関控)と. 8 指定自立支援医療機関一覧表.

所得等調査の同意書 (転入者等で所得や課税状況確認のためマイナンバーを記載する場合は、番号が確認できるものと本人確認できるものが必要となります). 障がい福祉課申請書一覧. &195; &194; &195; &194; &195; &194; &195; &194; &195; &194; &195; &194; &195; &194; &195; &194; &195; &194; &195; &194; &195; &194; &195; &194; &195; &194; &195; &194; &195; &194; &195; &194; &195; &194; &195; &194; &195; &194; &195; &194; &195; &194; &195; &194; &195; &194; &195; &194; &195; &194; &195; &194; &195; &194; &195;. 更新申請は、概ね有効期間終了3ヶ月前から受付開始(治療方針に変更がなければ、2回に1回は医師の診断書の省略が可能)。 ・ 本制度による医療費の軽減は、北海道又は札幌市が指定した「指定自立支援医療機関」(病院・診療所・薬局・訪問看護ステーション)に限定。. 自立支援医療(更生医療)意見書 自立 支援 申請 書 ダウンロード (Excel 58. 鍼灸・整骨院等専用 医療費助成制度請求書; 介護保険係. ここでは、古賀市で使用する申請書をダウンロードできるページを紹介しています。 プリントサービスのご案内 プリンターなど印刷機器をお持ちでない方は、下記のコンビニエンスストアで各プリントサービスを利用して、申請書などを印刷することができます(自己.

1 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)の指定申請をされる皆様へ(pdf形式, 72. 自立支援医療診断書(精神通院医療用)(pdf:151kb) ※ 自立支援医療診断書(精神通院医療用)は、「神奈川県提出用」、「市町村控」及び「医療機関控」の3部を作成していただく必要があります。作成手順は、次の(1)から(4)のとおりです。. 様式(pdf:162kb) (使用される場合は3枚複写の上、提出してください。) 同意書兼世帯状況申出書≪自立支援医療費(精神通院)≫ 様式(ワード:80kb) 自立支援医療(精神通院)診断書. 診断書(精神通院医療用) 3. 障害福祉サービス関係申請書ダウンロード; 9. イベントを探す; 施設を探す・ 予約する; 申請・届出をする; 相談窓口を探す; 防災・緊急情報. 自立支援医療(精神通院)申請書等の様式です。 ダウンロードしてお使いください。 →自立支援医療(精神通院)制度の概要.

自立支援医療(精神通院医療)の制度概要については、県精神保健福祉センターのページをご覧ください。 <お知らせ> 障害者自立支援法が障害者総合支援法へと改正されたことに伴い、平成25年4月1日から申請書の様式が変更されています。. 年3月改正 所得区分、医療機関に変更が生じた場合. マイナンバー制の導入に伴って,自立支援医療(精神通院)と精神障害者保健福祉手帳申請の際に,本人確認書類が必要となりました。(平成28年1月1日以降申請分よ. 岩出市「食」の自立支援事業利用申請書 (pdf. 届出書 ; 当該処分に係る通知書(写) 届出書 ; 当該処分に係る通知書(写) 自立支援医療機関の指定申請等に関する連絡先. 申請書ダウンロード 新規・更新申請書.

指定自立支援医療機関(精神通院. 来庁者受付票(Visitor Sign-in) 契約・工事 財務局. 注:指定(変更)申請書以外の変更 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)関係病院または診療所更新申請書 (PDF 142. 様式ダウンロード 都庁舎への入庁.

9kb) 申請にあたっては、下記の書類が必要となります。 申請書; 診断書 「世帯」の課税状況を確認できる書類; 健康保険証の写し. 自立支援医療制度の実施主体は都道府県のため、お住いの地域によって申請書が少しずつ異なります。 都道府県のホームページから申請書をダウンロードすることもできますが、保健所で直接受け取るほう. 6kb) 申請書ダウンロードをご利用される場合は以下の「保健課手続き 申請書ダウンロード」リンクをクリックしてください。 保健課手続き 申請書ダウンロード. 自立支援医療(育成医療)支給申請書(新規・再認定・変更)(pdf/96kb)/(エクセル/361kb) 自立支援医療受給証等記載事項変更届(育成医療)(pdf/78kb)/(エクセル/36kb) 自立支援医療(育成医療)意見書(pdf/75kb)/(エクセル/39kb).

1 自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書(pdf 280kb)/(excel 50kb) ※ 申請書には、受診者の氏名、生年月日、居住地、「世帯」構成員の個人番号、受診を希望する医療機関、その他必要事項をご記入頂くことになっております。. 自立支援医療(精神通院)の申請について(pdf:132kb) 自立支援医療(精神通院)支給認定申請書(pdf:148kb) 自立支援医療(精神通院)受給者証等記載事項変更届(pdf:78kb) 税務情報の閲覧および提供に関する同意書(pdf:71kb). ダウンロード 生活支援関連資料 みんなで貧しくなりたいですか? 生活保護引き下げq&aパンフレット 「最低賃金1,500円」など労働・暮らし関係のイシューに取り組む社会運動団体エキタスと協働し、年末に発表された生活保護引き下げに強く反対するとともに、子どものいる世帯など生活. 自立支援医療費の意見書(精神通院用) 自立 支援 申請 書 ダウンロード ※1 受給者証(継続申請・再申請の場合) 健康保険証 ※2 本人の1年間の収入がわかるもの ※3 印鑑 〇マイナンバーに係る確認書類. 薬剤師免許証の写し. 9KB) 自立支援医療費(精神通院医療)支給認定申請書等 ⇒ 栃木県のホームページをご参照ください。. 申請書ワードファイル Wordファイル/27KB 申請書PDFファイル PDFファイル/106KB ・寡婦(夫)控除のみなし適用を希望する場合は、申請が必要になることもあります。 4 健康保険証の写し 5 自立支援医療用診断書(精神通院用).